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Prof. Dr Francesco Violi

Specialista in Medicina Interna

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laurea

    19/07/1974 - Medicina e Chirurgia (Roma "La Sapienza")

    Iscrizione all'albo

    07/05/1975 - Albo Provinciale dei Medici Chirurghi di Roma (Ordine della Provincia di ROMA)

    Specializzazione

    12/07/1985 - Radiodiagnostica (Roma)

    Abilitazione

    1975 /1 - Medicina e Chirurgia (Roma "La Sapienza")


Il paziente complesso richiede al clinico modalità di gestione specifiche

Scritto da
Prof. Dr Francesco Violi

Pubblicato il
06/06/2011

Fonti:

1. Gensini GF, Fabbri LM, Fini M, Nozzoli C. La Medicina della complessità. BPCO e comorbidità. Firenze University Press 2010.

2. Nuyen J, Schellevis FG, Satariano WA, Spreeuwenberg PM, Birkner MD, Bos GAM van den, Groenewegen PP. Comorbidity was associated with neurologic and psychiatric diseases: a general practice-based controlled study. Journal of Clinical Epidemiology 2006; 59:1274-1284.

3. Tinetti ME, Fried T. The End of the Disease Era. Am J Med. 2004; 116:179-85.

4. Holman H. Chronic Disease - The Need for a New Clinical Education. JAMA. 2004;292:1057-1059.

5. Pignatelli P, Di Santo S, Barillà F, Gaudio C, Violi F. Multiple anti-atherosclerotic treatments impair aspirin compliance: effects on aspirin resistance. J Thromb Haemost. 2008;6:1832-4.

6. Steinman MA, Hanlon JT. Managing medications in clinically complex elders: "There's got to be a happy medium". JAMA. 2010;304:1592-601.

7. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5:345-51.

8. Peterson ED, Lytle BL, Alexander KP, et al. The willingness of underrepresented groups to participate in clinical trials. J Am Coll Cardiol 2002;39:435A.

9. Ahn AC, Tewari M, Poon CS, Phillips RS. The clinical applications of a systems approach. PLoS Med. 2006;3:e209.

Il paziente complesso ha ridisegnato il ruolo del medico internista.

Il concetto di complessità in medicina ha origini antiche, risalendo ad Ippocrate nel IV sec a.C. la definizione che salute e malattia siano strettamente dipendenti da circostanze dell'individuo nella sua "globalità" (1). 

 

Il paziente complesso oggi. Dall'antichità lo scenario in cui ci troviamo ad operare attualmente ha subito profonde modificazioni nel tempo.

Ciò è in parte legato al progressivo incremento dell'età media della popolazione, che ha condotto ad un'aumentata prevalenza di patologie ad andamento cronico determinando in tal modo un ridimensionamento della tipologia di paziente.

Con l'avanzare dell'età è aumentata inoltre la probabilità che in uno stesso paziente coesistano una o più patologie contemporaneamente, basti pensare che circa la metà della popolazione ultra-ottantacinquenne presenta una o più gravi comorbidità, la cui compresenza è in grado di esercitare effetti in senso peggiorativo sull'andamento clinico (2). 

 

Il paziente complesso presenta comorbidità. Pertanto la tipologia di malato col quale ci confrontiamo quotidianamente non è tanto l'individuo affetto da un'unica e definita patologia, quanto piuttosto un individuo in cui coesistono più patologie a delineare la tipologia del "malato complesso".

Ciò ha determinato un ridimensionamento non solo dell'approccio ma anche delle modalità di gestione del paziente stesso (3,4).

Una delle problematiche legate alla gestione di pazienti con molteplici condizioni cliniche risiede in primo luogo nella pratica di prescrivere trattamenti farmacologici multipli che può tradursi da un lato in una riduzione della compliance del paziente alla terapia (5), dall'altro in un aumento del rischio di interazioni farmacologiche e di eventuali reazioni avverse ai farmaci (6,7). 

 

La gestione globale del malato. In secondo luogo la coesistenza di più patologie nello stesso individuo induce a richiedere la consultazione di numerose figure specialistiche, con il conseguente rischio di interventi frammentari sul malato focalizzati più alla risoluzione della singola patologia che alla gestione del malato nella sua globalità e con importanti ripercussioni anche sull'utilizzo delle risorse in campo sanitario.

Ciascun quadro clinico racchiude in sé elementi complessi e proprio in virtù della sua "unicità" pone spesso difficoltà di gestione.

Basti pensare alle difficoltà di applicazione di linee guida in un paziente "polipatologico". 

 

Il problema preminente. Sulla base delle evidenze il clinico dovrebbe individuare il problema preminente nell'ambito del quadro clinico, ricercare le evidenze appropriate e applicarle al caso specifico.

Tuttavia la letteratura ci propone solide evidenze per pazienti affetti da una singola condizione morbosa, mentre nella pratica clinica la coesistenza di condizioni multiple ci pone di fronte ai limiti dell'applicazione di linee guida malattia-specifiche ed alla impossibilità di applicare nozioni acquisite dai risultati dei trial clinici randomizzati (1, 8).

Da ciò emerge che l'utilizzo di un approccio, che consideri come entità separate le patologie da cui un individuo risulta affetto, diventa inappropriato per la gestione del paziente complesso (9).



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